Приложение к Постановлению от 30.05.2006 г № 198 Положение
Конкурсный отбор претендентов на получение денежного поощрения
Регистрационный номер представления
заявителя __________________________
Дата регистрации представления
заявителя: _________________________
(заполняется областной
конкурсной комиссией)
|
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
на участие претендента в конкурсном отборе на получение
денежного поощрения
Сведения о претенденте
Фамилия, имя, отчество _______________________________________
Место работы (полное наименование общеобразовательного
учреждения в соответствии с его Уставом): ________________________
__________________________________________________________________
Почтовый адрес общеобразовательного учреждения: ______________
__________________________________________________________________
Контактный телефон: __________________ Факс: _________________
E-mail: ______________________________ http: _________________
Наименование конкурсного документа (аналитической справки):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество научного руководителя: ________________
Соответствие критериям участия
| Высшее профессиональное образование (подчеркнуть) |
| Имеет |
Не имеет |
|
|
Название учебного заведения, периоды учебы: __________________
__________________________________________________________________
Специальность: _______________________________________________
| Квалификационная
категория |
Общий стаж
педагогической
работы |
Стаж работы в
данном
образовательном
учреждении |
Учебная
педагогическая
нагрузка |
|
|
|
|
Ученая степень: ______________________________________________
Звание: ______________________________________________________
Сведения о заявителе
Наименование заявителя (включая организационно-правовую
форму): __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество руководителя, должность _______________
Фактический адрес заявителя (местонахождение): _______________
Контактный телефон: ____________________ Факс: _______________
E-mail: ________________________________ http: _______________
Подпись руководителя заявителя ______________/_______________/
Дата подачи заявки ___________________________________________
М.П.