Постановление Администрации Смоленской области от 18.03.2004 № 79
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Смоленской области
АДМИНИСТРАЦИЯ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Еот 18.03.2004г. N 79г. Смоленск Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Смоленской области (В редакции Постановлений Администрации Смоленской областиот 01.06.2005 г. N 152; от 03.12.2009 г. N 736) Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" и постановления СоветаМинистров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "Омерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении измененийи дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан вРСФСР", в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинскогострахования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательногомедицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и, (В редакцииПостановления Администрации Смоленской области от 25.06.2004 г. N 219) Администрация Смоленской области постановляет: Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинскогострахования граждан в Смоленской области. Глава Администрации Смоленской области В.Н.Маслов УТВЕРЖДЕНЫ постановлением Администрации Смоленской области от 18.03.2004г. N 79 ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования граждан в Смоленской области (В редакции Постановлений Администрации Смоленской областиот 01.06.2005 г. N 152; от 03.12.2009 г. N 736) 1. Общие положения 1.1. Настоящие Правила разработаны в соответствии с Типовымиправилами обязательного медицинского страхования граждан,утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и (в редакции приказовФедерального фонда обязательного медицинского страхования от24.11.2004 N 74, от 10.05.2006 N 55, от 21.03.2007 N 56). (В редакцииПостановления Администрации Смоленской области от 20.02.2008 г. N 129) 1.2. Гражданам Российской Федерации в соответствии сзаконодательством гарантируются предоставление медицинской илекарственной помощи и ее оплата через систему обязательногомедицинского страхования в объеме и на условиях действующейТерриториальной программы обязательного медицинского страхования(далее - Программа ОМС). (В редакции Постановления АдминистрацииСмоленской области от 20.02.2008 г. N 129) В рамках базовой программы обязательного медицинского страхованияпредоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь,включающая в себя обеспечение отдельных категорий граждан необходимымилекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федеральногозакона "О государственной социальной помощи". (В редакцииПостановления Администрации Смоленской области от 20.02.2008 г. N 129) Отдельные категории граждан имеют право в соответствии сФедеральным законом "О государственной социальной помощи" надополнительную бесплатную медицинскую помощь по программамгосударственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинскойпомощи, предусматривающих обеспечение необходимыми лекарственнымисредствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимыелекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи всоответствии с перечнем лекарственных средств, утверждаемымфедеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработкугосударственной политики, нормативное правовое регулирование в сферездравоохранения и социального развития (далее - перечень лекарственныхсредств). (Дополнен - Постановление Администрации Смоленской областиот 15.02.2005 г. N 32) 1.3. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин,страхователь, страховая медицинская организация, медицинскоеучреждение. 1.4. Реализацию государственной политики в области обязательногомедицинского страхования на территории Смоленской области обеспечиваютФедеральный и Смоленский областной фонды обязательного медицинскогострахования. 2. Взаимоотношения Смоленского областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Смоленский областной фонд обязательного медицинскогострахования (далее - Фонд) осуществляет свою деятельность всоответствии с законодательством Российской Федерации и Положением оСмоленском областном фонде обязательного медицинского страхования,утвержденным областным законом "О Положении о Смоленском областномфонде обязательного медицинского страхования". 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями длянеработающих граждан являются Администрация Смоленской области иисполнительно-распорядительные органы местного самоуправления всоответствии с их компетенцией, определенной правовыми актамисоответствующих муниципальных образований Смоленской области. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения в Фонд уплачиваются в соответствии с федеральным и областнымзаконодательством. 2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации,физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальныхпредпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица,заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие подоговорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые всоответствии с законодательством Российской Федерации начисляютсяналоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательногомедицинского страхования. (В редакции Постановления АдминистрацииСмоленской области от 20.02.2008 г. N 129) 2.4. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательномумедицинскому страхованию. 2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимыхлекарственных средств страхование обеспечивает Фонд. (Дополнен -Постановление Администрации Смоленской области от 15.02.2005 г. N 32) 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением остраховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров- Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР",страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательноемедицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиесясамостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотреннымизаконодательством Российской Федерации формами собственности,обладающие необходимым для осуществления медицинского страхованияуставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Оборганизации страхового дела в Российской Федерации, и осуществляющиесвою деятельность по обязательному медицинскому страхованию нанекоммерческой основе в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации. (В редакции Постановления Администрации Смоленской областиот 15.02.2005 г. N 32) Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельностьна основании лицензии, получаемой в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации, регулирующим отношения пообязательному медицинскому страхованию. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации при обязательном медицинском страховании осуществляются наосновании договора. Форма типового договора обязательного медицинского страхованиянеработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". 3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения пообязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают смомента заключения гражданином трудового договора с работодателем,зарегистрированным в установленном порядке в качестве страхователя втерриториальном фонде обязательного медицинского страхования иуплачивающим страховые взносы на обязательное медицинское страхованиеили налоги в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательногомедицинского страхования в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации о налогах и сборах. (В редакции Постановления АдминистрацииСмоленской области от 03.12.2009 г. N 736) 3.4. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан и периода страхованияработающих граждан) не определяется. 4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию наосновании договора Фонда со страховой медицинской организацией. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированныхподушевых нормативов на обязательное медицинское страхование,являющимся приложением 1 к Временному порядку финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондомобязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 посогласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 иМинфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированномуМинистерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756. Фонд доводит до сведения страховых медицинских организацийдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. 4.2. Договор Фонда со страховой медицинской организациейзаключается на основе Типового договора Смоленского областного фондаобязательного медицинского страхования со страховой медицинскойорганизацией (приложение к настоящим Правилам) и регулируетвзаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации. Фонд неимеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) взаключении договора при наличии у последней заключенных договоровобязательного медицинского страхования со страхователями, договоров наоказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг),обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме. (В редакцииПостановления Администрации Смоленской области от 20.02.2008 г. N 129) 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается вTонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостаткафинансовых средств у страховой медицинской организации на оплатупредоставленной застрахованным медицинской помощи (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фондна основании соответствующего решения возмещает страховой медицинскойорганизации недостающие средства в установленном порядке. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределахпереданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на территории Смоленской области, отвечают перед Фондом засоблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всемисредствами, полученными от Фонда, сформированными резервами,предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинскогострахования, в том числе от инвестирования временно свободных средстврезервов, и представляют необходимую информацию Фонду. Формы статистической отчетности страховых медицинских организацийпо обязательному медицинскому страхованию разрабатываются вустановленном порядке. Абзац.(Утратил силу - Постановление Администрации Смоленскойобласти от 15.02.2005 г. N 32) 4.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплатестрахователями взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и одновременно информирует АдминистрациюСмоленской области и Прокуратуру Смоленской области о неисполнениидействующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование Фонд перечисляет страховой медицинскойорганизации средства обязательного медицинского страхования всоответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счетимеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срокастраховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь,оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств. За просрочку перечисления Фондом страховой медицинскойорганизации средств на обязательное медицинское страхование или занеполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленномпорядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственностьперед страховой медицинской организацией в соответствии с договором. 4.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, утвержденным Постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют наоплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов наведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам,установленным Фондом с учетом рекомендаций Федерального фондаобязательного медицинского страхования. (В редакции ПостановленияАдминистрации Смоленской области от 20.02.2008 г. N 129) Для обеспечения выполнения принятых обязательств по медицинскойпомощи в объеме Программы ОМС страховая медицинская организацияобразует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях,установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервыоплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резервфинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию. (В редакции Постановления АдминистрацииСмоленской области от 15.02.2005 г. N 32) 4.7. Фонд устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовымсредствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинскогострахования. При этом сумма средств в запасном резерве не должнапревышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительныхмероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинскойпомощи в объеме Программы ОМС. 4.8. Фонд устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией для оплатыпредстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остатоксредств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущемпериоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях ПрограммыОМС. 4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенныедля финансирования Программы ОМС, формируемые страховой медицинскойорганизацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинскихуслуг над средствами, предназначенными на эти цели. (В редакцииПостановления Администрации Смоленской области от 15.02.2005 г. N 32) Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскомустрахованию. 4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий поПрограмме ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинскойорганизацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемостисреди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат наосуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качествамедицинских услуг и повышению эффективности использования финансовыхсредств медицинскими учреждениями. (В редакции ПостановленияАдминистрации Смоленской области от 15.02.2005 г. N 32) Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованиюсо страховыми медицинскими организациями. 4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фондасо страховой медицинской организацией последняя в течение 10 днейвозвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинскихуслуг, в том числе средства сформированных резервов: оплатымедицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полномобъеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями подоговорам на предоставление медицинских услуг по обязательномумедицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резервафинансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией неосуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключениянового договора Фонда со страховой медицинской организацией. 4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования согласнодействующему законодательству Российской Федерации. 4.12. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхования. (Вредакции Постановления Администрации Смоленской областиот 15.02.2005 г. N 32) 4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхования страховоймедицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор содновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательноемедицинское страхование, с ходатайством о применении к нейсоответствующих санкций. 4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощиотдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховоймедицинской организацией осуществляются на основании типового договораСмоленского областного фонда обязательного медицинского страхования состраховой медицинской организацией (приложение к настоящим Правилам),в соответствии с которым страховая медицинская организацияосуществляет контроль качества медицинской помощи. (В редакцииПостановления Администрации Смоленской области от 20.02.2008 г. N 129) 4.14.1. Фонд в пределах выделенных средств финансирует страховуюмедицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц,имеющих право на получение государственной социальной помощи в виденабора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся вфедеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальнуюпомощь (далее - федеральный регистр). 4.14.2. Полученные от Фонда средства на обеспечение необходимымилекарственными средствами отдельных категорий граждан страховаямедицинская организация использует на оплату обеспечения необходимымилекарственными средствами, на формирование запасного резерва и наоплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимымилекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средствнаправляются средства, формируемые страховой медицинской организациейдля возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными наэти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средствна оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату необходимых лекарственных средств. 4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораФонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею вполном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случаепролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фондасо страховой медицинской организацией. В этом случае указанныесредства остаются у страховой медицинской организации в качествеавансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств,полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. (Дополнен - Постановление Администрации Смоленской областиот 15.02.2005 г. N 32) 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией (и/или Фондом) строятся на основании договорана предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)по обязательному медицинскому страхованию. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" договор содержит:наименование сторон; численность застрахованных; видылечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ ипорядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи ииспользования средств обязательного медицинского страхования;ответственность сторон и иные не противоречащие законодательствуусловия. В целях организации контроля за расходованием средств на оплатунеобходимых лекарственных средств страховая медицинская организацияпередает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих правона получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.(Дополнен - Постановление Администрации Смоленской области от15.02.2005 г. N 32) 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившие средствав соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинскихуслуг) по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифногосоглашения в системе обязательного медицинского страхования натерритории Смоленской области. 5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи,оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанныхотдельным категориям граждан, имеющим право на государственнуюсоциальную помощь по обеспечению лекарственными средствами всоответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Фонду истраховым медицинским организациям необходимые сведения. (В редакцииПостановления Администрации Смоленской области от 20.02.2008 г. N 129) 5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (Фондом) имедицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетовмедицинского учреждения. 5.6. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме Программы ОМС застрахованнымгражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечениинеобходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты междутерриториальными фондами обязательного медицинского страхованияпроизводятся в установленном порядке. (В редакции ПостановленияАдминистрации Смоленской области от 15.02.2005 г. N 32) 5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинскиеучреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемыхмедицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощизастрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждениемусловий договора страховая медицинская организация вправе частично илиполностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контролькачества медицинской помощи, предоставленной застрахованным поПрограмме ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимымилекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказанииамбулаторно - поликлинической помощи. (В редакции ПостановленияАдминистрации Смоленской области от 15.02.2005 г. N 32) 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкциейпо ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлениемПравительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41, страховоймедицинский полис обязательного медицинского страхования являетсядокументом, удостоверяющим заключение договора по обязательномумедицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территорииРоссийской Федерации, а также на территориях других государств, скоторыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательноммедицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования иинструкция по его ведению утверждаются Правительством РоссийскойФедерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинскойорганизацией (и/или Фондом) в порядке, предусмотренном действующимзаконодательством Российской Федерации. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованномугражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательногомедицинского страхования. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредставляют страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд,которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования иобеспечить застрахованного страховым полисом обязательногомедицинского страхования. 6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страховогомедицинского полиса, утвержденной постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23.01.92 N 41, застрахованные неработающиеграждане при изменении постоянного места жительства должны возвратитьполученный ими ранее страховой медицинский полис с последующимполучением другого полиса по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан администрацияорганизации обязана получить у них выданные страховые медицинскиеполисы. 6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страховогомедицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан, утвержденногопостановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерацииот 11.10.93 N 1018, в случае утраты страхового медицинского полисаобязательного медицинского страхования по личному заявлениюзастрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскуюорганизацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса задополнительную плату. 6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданеРоссийской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю,страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в томчисле на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба. Приложение к Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Смоленской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР Смоленского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией (В редакции Постановлений Администрации Смоленской областиот 20.02.2008 г. N 129; от 03.12.2009 г. N 736) г.Смоленск _________________200___г. Смоленский областной фонд обязательного медицинского страхованияв лице исполнительного директора ____________________________________, (фамилия, имя, отчество) действующего на основании Положения о Смоленском областном фондеобязательного медицинского страхования, утвержденного областнымзаконом "О Положении о Смоленском областном фонде обязательногомедицинского страхования", именуемый в дальнейшем Фонд, и___________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)действующей на основании лицензии________________ от ______________,выданной __________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию)в лице ____________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшемстраховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинскогострахования граждан в Смоленской области, утвержденными постановлениемАдминистрации Смоленской области от _______________ N ______ (далее -Правила), заключили договор о нижеследующем. 1. Предмет договора и обязанности сторон 1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности страховщика в объеме зачисленных финансовых средств позаключенным им договорам обязательного медицинского страхованияграждан и/или по финансированию деятельности страховщика пообеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорийграждан по регулируемым ценам. (Дополнен - Постановление АдминистрацииСмоленской области от 15.02.2005 г. N 32) Страховщик принимает на себя обязательства использоватьполученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначениеми условиями настоящего договора. 1.2. Фонд обязуется на основании представленных страховщикомдоговоров обязательного медицинского страхования граждан в рамкахПрограммы ОМС, включая сведения о численности застрахованных,внесенные в базу данных, перечислять страховщику финансовые средствапо утвержденным дифференцированным подушевым нормативам ________ числакаждого месяца при наличии финансовых средств у Фонда. (В редакцииПостановления Администрации Смоленской области от 15.02.2005 г. N 32) Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждениистрахователем уплаты налогов в части, исчисляемой и уплачиваемой вфонды обязательного медицинского страхования, а также уплаты страховыхвзносов на обязательное медицинское страхование неработающих гражданза предыдущий _________. (период)(В редакции Постановления Администрации Смоленской области от03.12.2009 г. N 736; вступает в силу с 1 января 2010 года) При несвоевременном или неполном внесении страхователемфинансовых средств Фонд уведомляет об этом страховщика в течениедесяти дней со дня получения информации о неуплате налогов в частях,зачисляемых в Фонд, и в течение десяти дней с установленного дляАдминистрации Смоленской области (исполнительно-распорядительногооргана местного самоуправления) срока уплаты страховых взносов наобязательное медицинское страхование неработающего населения. (Вредакции Постановления Администрации Смоленской областиот 03.12.2009 г. N 736; вступает в силу с 1 января 2010 года) Фонд перечисляет страховщику в этом случае финансовые средства подифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов втечение _______ недель (месяцев). По истечении этого срока страховщикоплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счетимеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию. Авансовый платеж перечисляется страховщику до _____ числа месяца,предшествующего расчетному, и составляет _____% стоимости медицинскихуслуг, оплаченных страховщиком за предыдущий месяц. Фонд обязуется перечислять страховщику финансовые средства наорганизацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходяиз численности лиц, имеющих право на получение государственнойсоциальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии синформацией, содержащейся в федеральном регистре. (Дополнен -Постановление Администрации Смоленской области от 15.02.2005 г. N 32) 1.3. При недостатке у страховщика финансовых средств на оплатумедицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхованияв рамках Программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставлениясубвенции в течение десяти дней после получения от страховщикаобоснования потребности в дополнительных средствах. (В редакцииПостановления Администрации Смоленской области от 15.02.2005 г. N 32) При установлении экспертами Фонда объективных причин недостаткафинансовых средств у страховщика на оплату медицинской помощизастрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевыхнормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещаетстраховщику _____% недостающих средств. 1.4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматриваетдифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательногомедицинского страхования и в течение ____ дней доводит их до сведениястраховщика. Фонд ежемесячно передает страховщику сведения о лицах, имеющихправо на обеспечение необходимыми лекарственными средствами,содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требованийзаконодательства об информации, информатизации и защите информации.(Дополнен - Постановление Администрации Смоленской области от15.02.2005 г. N 32) 1.5. Фонд представляет страховщику тарифы на медицинские услуги,входящие в Территориальную программу обязательного медицинскогострахования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее ______дней после их утверждения. 1.6. Фонд представляет страховщику информацию и сведения,связанные с обеспечением обязательного медицинского страхования, посоответствующей территории страхования в течение десяти дней с моментазапроса, но не чаще одного раза в квартал. (В редакции ПостановленияАдминистрации Смоленской области от 20.02.2008 г. N 129) 1.7. Фонд представляет страховщику ежеквартально информацию офинансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,размеры нормированного страхового запаса и его использования). 1.8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхованиеграждан с соблюдением действующего законодательства, территориальныхПравил обязательного медицинского страхования граждан и другихутвержденных в установленном порядке нормативных документов. 1.9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленномпорядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования. Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскуюпомощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственнымисредствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий гражданпри оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе перечнялекарственных средств. (Дополнен - Постановление АдминистрацииСмоленской области от 15.02.2005 г. N 32) 1.10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качествамедицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии состандартами медицинской помощи и с утверждаемым в установленномпорядке перечнем лекарственных средств в медицинских учреждениях,заключивших со страховщиком договоры на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию, в том числе по инициативе Фонда. Плановыепроверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованнымс органом управления здравоохранением на территории Смоленскойобласти. (В редакции Постановления Администрации Смоленской областиот 20.02.2008 г. N 129) 1.11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовыхсредств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: - средства на оплату медицинской помощи; - средства на оплату необходимых лекарственных средств; - запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере_______% от полученных средств, но не более ________ дней запасасредств на оплату медицинской помощи; - запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатноймедицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимымилекарственными средствами в размере ________% от полученных средств,но не более месячного запаса; - резерв финансирования предупредительных мероприятий поПрограмме ОМС в размере ____% полученных средств, но не более ______дневного запаса; - средства на ведение дела в размере ____% полученных средств; - фонд оплаты труда в размере _____% средств на ведение дела. (В редакции Постановления Администрации Смоленской областиот 15.02.2005 г. N 32) 1.12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фондаосуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связаннойс исполнением данного договора, в том числе по проведению контролякачества медицинской помощи. (В редакции Постановления АдминистрацииСмоленской области от 20.02.2008 г. N 129) Плановые проверки проводятся Фондом ________. (период) 1.13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированныйучет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств,отпущенных отдельным категориям граждан при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи. Страховщик предоставляет Фондусведения о застрахованных контингентах, использовании средствобязательного медицинского страхования, использовании средств надополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающуюобеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорийграждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, поутвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок _________.(В редакции Постановления Администрации Смоленской областиот 15.02.2005 г. N 32) 1.14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратитьдоговор обязательного медицинского страхования, а также о договорах,действие которых прекращено, в трехдневный срок. 1.15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостаткахпри оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамкахобязательного медицинского страхования и координировать действия по ихустранению. 1.16. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретномузастрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 1.17. Окончательный расчет по закончившемуся договорупроизводится не позднее ____________ после его окончания. (срок) 2. Ответственность сторон 2.1. За каждый день просрочки предоставления страховщикуфинансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 1.2настоящего договора страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пенив размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени неосвобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. (В редакцииПостановлений Администрации Смоленской области от 20.02.2008 г. N 129) 2.2. За несвоевременное предоставление страховщику информации идокументов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 1.4,1.5, 1.8), страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в сумме_______ минимальных размеров оплаты труда за каждый день просрочки покаждому документу. (В редакции Постановлений Администрации Смоленскойобласти от 20.02.2008 г. N 129) 2.3. При установлении экспертами Фонда нарушений страховщикомтребований Правил, порядка контроля качества оказания медицинскойпомощи и использования страховых средств и порядка оплаты медицинскихуслуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскиваетсо страховщика штраф в размере _______. (В редакции ПостановленияАдминистрации Смоленской области от 20.02.2008 г. N 129) 2.4. При установлении экспертами Фонда необоснованности получениясубвенции или ее использования страховщик уплачивает Фонду штраф вразмере ____% субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции. 2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов наведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию,предусмотренных пунктом 1.11, кроме превышения за счет собственныхсредств, штраф в размере ____% объема перерасходованных финансовыхсредств. 2.6. За несвоевременное представление Фонду информации,предусмотренной пунктом 1.13 настоящего договора, страховщикуплачивает Фонду пеню в сумме ______ минимальных размеров оплаты трудатекущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа. 2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливаетнеобоснованно выплаченные суммы из собственных средств. 3. Срок действия договора и порядок его прекращения 3.1. Срок действия настоящего договора с "____" _________ 200_ г.по 31.12.200_ г. 3.2. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за________ дней до конца срока. 3.3. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.4. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения страховщиком условийнастоящего договора; - по инициативе страховщика в случае нарушения Фондом условийнастоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц допредполагаемого срока прекращения в письменной форме. 4. Прочие условия 4.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры понастоящему договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 4.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой- у страховщика. 5. Юридические адреса сторон 5.1. Страховщик: ____________________________________________________________________________________________________________________ 5.2. Фонд: __________________________________________________________________________________________________________________________ Страховщик: Фонд: М.П. М.П. "_____"___________200____г. "_____"___________200____г.