Постановление Администрации Смоленской области от 26.11.2014 № 803
О внесении изменения в Правила подачи заявления о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал и выдачи сертификата (его дубликата) на областной материнский (семейный) капитал
АДМИНИСТРАЦИЯ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО С Т А Н О В Л Е Н И Е
от 26.11.2014 № 803
О внесении изменения в Правила подачи заявления овыдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал и выдачисертификата (его дубликата) на областной материнский (семейный) капитал
Администрация Смоленской области п о с т а н о в л я е т:
Внести в приложение №1 к Правилам подачи заявления о выдаче сертификата на областной материнский(семейный) капитал и выдачи сертификата (его дубликата) на областной материнский(семейный) капитал, утвержденным постановлением Администрации Смоленскойобласти от21.05.2008 № 305 (в редакции постановлений Администрации Смоленской областиот 24.10.2008 № 602, от 02.03.2009 № 103, от 20.10.2010 № 619, от 09.07.2012 №441, от 30.10.2012 № 819, от 14.02.2013 № 59), изменение, изложив его в новойредакции (прилагается).
Губернатор
Смоленскойобласти А.В. Островский
Приложение№ 1
к Правилам подачи заявления
о выдаче сертификата наобластной
материнский (семейный)капитал и выдачи
сертификата (его дубликата)на областной
материнский (семейный) капитал
(в редакции постановленияАдминистрации
Смоленской области от26.11.2014 № 803)
Форма
(наименованиеуполномоченного органа исполнительной власти Смоленской области в сфересоциальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал
(фамилия(в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Статус
(мать,отец, ребенок – указать нужное)
2.Пол
(женский,мужской – указать нужное)
3.Дата рождения
(число,месяц, год)
4.Место рождения
(республика,край, область, населенный пункт)
5.Документ, удостоверяющий личность
(наименование,номер и серия документа,
кеми когда выдан, дата выдачи)
6.Принадлежность к гражданству
(гражданка(ин) Российской Федерации,
иностранныйгражданин, лицо без гражданства – указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета(СНИЛС) (при наличии)
8.Адрес места жительства
(почтовыйадрес места жительства, пребывания,
фактическогопроживания)
9.Сведения о законном представителе либо доверенном лице
(фамилия,имя, отчество)
(почтовыйадрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
дата рождения
(число,месяц, год)
месторождения
(республика,край, область, населенный пункт)
10. Документ, удостоверяющий личность законногопредставителя либо доверенного лица
(наименование,номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
11. Документ, подтверждающий полномочия законногопредставителя либо доверенноголица____________________________________________________________________________(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
.
В случае, если законным представителем либо довереннымлицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в томчисле банковские, юридического лица
.
12. Сведения о детях (по очередности рождаемости(усыновления):
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Прошувыдать мне _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, законного
_____________________________________________сертификат на областной материнский
представителя или доверенноголица)
(семейный)капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) __________
____________________________________________ребенка ____________________________
(указатьочередность рождения (усыновления) ребенка) (фамилия, имя,
________________________________________________________________________________
отчество,дата рождения (усыновления) ребенка)
Сертификатна областной материнский (семейный) капитал ранее _____________________(не выдавался, выдавался – нужное указать)
Родительскихправ в отношении ребенка (детей) _______________________________. (не лишалась (лся),лишалась (лся) – нужное указать)
Преступленийпротив жизни и здоровья своего (своих) ребенка (детей) ____________.
(не совершала (не совершал), совершала (совершал) – нужное указать)
Об ответственности за достоверность представленныхсведений предупреждена (предупрежден) (нужное подчеркнуть)______________________________________________.
(подпись заявителя)
13. Даю согласие операторуперсональных данных – Департаменту Смоленской области по социальному развитию(далее – Департамент), расположенному по адресу: г. Смоленск, ул. Багратиона,д. 23, на обработку моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, даты иместа рождения, номера документа, удостоверяющего личность, сведений о датевыдачи указанного документа и выдавшем его органе, адреса регистрации, адресапроживания, номера страхового свидетельства государственного пенсионногострахования - с целью получения мною государственной услуги «Выдачасертификатов на областной материнский (семейный) капитал».
Согласен (согласна) на обработкумоих персональных данных неавтоматизированным и автоматизированным способом, насбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),защиту и использование моих персональных данных в информационных системахперсональных данных Департамента.
Согласен (согласна) на передачу моих персональных данных ворганы записи актов гражданского состояния, опеки и попечительства,информационный центр Управления Министерства внутренних дел РоссийскойФедерации по Смоленской области, Управление Федеральной миграционной службы поСмоленской области.
Условием прекращения обработкиперсональных данных является мое письменное уведомление об отзыве согласия наобработку моих персональных данных.
Срок прекращения обработки данных –бессрочно с даты подписания согласия на обработку персональных данных.
Кзаявлению прилагаю следующие документы:
1)_______________________________________________________________________
2)_______________________________________________________________________
3)_______________________________________________________________________
4)_______________________________________________________________________
5)_______________________________________________________________________
_______________ _________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные,указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявлениеи документы гражданки (ина)_______________________________________
приняты и зарегистрированыпод номером___________________________________________
(регистрационныйномер заявления)
____________________ ______________________
(дата приема заявления) (подписьспециалиста)
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (ина)_______________________________________
приняты и зарегистрированыпод номером___________________________________________
(регистрационныйномер заявления)
___________________ ______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)